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I. DATOS PERSONALES
Identificar con: RUT PASAPORTE
RUT o Pasaporte:
Nombre completo:
Fecha Nacimiento (mes/día/año):
Edad:
Sexo: femenino intersex "I" masculino
Previsión: CRUZ BLANCA COLMENA BANMEDICA CONSALUD MAS VIDA BANCO ESTADO CODELCO VIDA TRES FONASA PARTICULAR SISAF SISAN DIPRECA EJERCITO
Dirección:
Comuna:
Email:
Fono contacto (sólo números):
Médico:
Tipo Presupuesto: CIRUGIA HOSPITALIZACION
II. DOCUMENTOS ADJUNTOS, en pdf (si corresponde)
Ingresa aquí datos adicionales que complementen tu orden médica Escribe abajo el nombre de este objeto (naranja, dado, mariposa, pera, frutilla, llave, manzana, pluma, globo, palta, libro, paraguas)
