FORMULARIO A SOLICITUD DEL PACIENTE, REPRESENTANTE LEGAL O FAMILIARES PARA EVALUACION COMITE DE ETICA-CLINICO

I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

RUT (con digito verificador):

Nombre completo:

N° Ficha clínica:

Edad:

Domicilio:

Fono contacto:

II. IDENTIFICACION DE LA PERSONA QUE HACE SOLICITUD

Nombre solicitante:

RUT (con digito verificador):

Domicilio:

N° Ficha clínica:

Fono contacto:

Email:

Parentesco con el paciente:

III. DESCRIPCION DEL CASO QUE ORIGINA LA SOLICITUD

IV. PETICION AL COMITE

AUTORIZO ACCESO A FICHA CLINICA Y A DAR A CONOCER ANTECEDENTES A QUIENES EL COMITE DE ETICA NECESITE CONSULTARLES POR LA SITUACION :

DESEO RESPUESTA POR CORREO ELECTRONICO :

Escribe abajo el nombre de este objeto (naranja, dado, mariposa, pera, frutilla, llave, manzana, pluma, globo, palta, libro, paraguas)