FORMULARIO B - PARA PRESENTACION OBLIGATORIA AL COMITE DE ETICA ASISTENCIAL POR PROFESIONAL TRATANTE


I. ANTECEDENTES GENERALES

 

Fecha (mes/día/año):

Fono contacto:

Email:


II. IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Sexo:

N° Ficha clínica:

Edad:

REPRESENTANTE LEGAL (si corresponde)

 

 

IV. ANTECEDENTES CLINICOS

a) Historia Clínica Resumida

b) Estado Clínico Actualizado (Diagnóstico)

V. PROBLEMAS O DILEMAS ETICOS QUE PLANTEA LA SITUACION AL EQUIPO DE SALUD

VI. OPINION DEL PACIENTE, FAMILIA Y/O REPRESENTANTE SOBRE OPCIONES DE TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTOS A REALIZAR

VII. PLANTEAMIENTO DE TRATANTES ACERCA DEL POTENCIAL MEJOR INTERES DEL PACIENTE.

VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS, en pdf (si corresponde)