I. ANTECEDENTES GENERALES
Fecha (mes/día/año):
Servicio:
Médico:
Fono contacto:
Email:
II. IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre:
Sexo: femenino masculino
N° Ficha clínica:
Edad:
REPRESENTANTE LEGAL (si corresponde)
RUT (con dígito verificador):
Parentesco con el paciente:
III. ANTECEDENTES FAMILIARES (Componentes del Grupo Familiar y filiación, situación socio-económica, cultural, red de apoyo, y otros antecedentes considerados relevantes por el Equipo Tratante).
IV. ANTECEDENTES CLINICOS
a) Historia Clínica Resumida
b) Estado Clínico Actualizado (Diagnóstico)
V. PROBLEMAS O DILEMAS ETICOS QUE PLANTEA LA SITUACION AL EQUIPO DE SALUD
VI. OPINION DEL PACIENTE, FAMILIA Y/O REPRESENTANTE SOBRE OPCIONES DE TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
VII. PLANTEAMIENTO DE TRATANTES ACERCA DEL POTENCIAL MEJOR INTERES DEL PACIENTE.
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS, en pdf (si corresponde)
Escribe abajo el nombre de este objeto (naranja, dado, mariposa, pera, frutilla, llave, manzana, pluma, globo, palta, libro, paraguas)